Luces y sombras en el tiempo de respuesta al error: Reflexiones.

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Al leer algunos asuntos relacionados con el Control Estadístico de los Procesos, en particular, aquellos relacionados con la pérdida de estabilidad y revisando los posibles modos de llevar el proceso  a su situación de bajo control estadístico, me vino a la cabeza los tiempos de reacción para la toma de la acción correctora. Es este un punto que siempre me ha preocupado y que es muy posible no esté muy claro en la buena práctica de tanto los gráficos de control como en otros modelos de seguimiento. Me pareció necesario, en consecuencia, hacer una reflexión sobre este punto que clasificaría entre los clave necesarios para estar en un ambiente de Cero Defectos. 

En una de las auditoría de proceso, en la que tuve que estar presente, recuerdo una conversación que, en un primer momento, me pudo parecer trivial y que, como me ha ocurrido más veces, después de meditarla llegué a lo conclusión contraria. Estaba inspeccionando con un auditor la línea de fabricación de su producto, cuando se volvió hacia mí y me hizo la siguiente pregunta: Francisco, ¿cuándo hacéis el lanzamiento de una línea, vais validando etapa tras etapa, o esperáis a que todo esté funcionando para, después, una vez pasado el control final, retroceder a arreglar los defectos identificados en esa última etapa? Mi respuesta fue afirmativa ya que era lo que estábamos viendo. Una vez obtenida mi afirmación me dijo: Pues nosotros no, nosotros vamos fase por fase o etapa tras etapa; el paso a la fase siguiente se consigue una vez demostrado el cumplimiento al 100% de los requisitos del puesto que se está poniendo a punto.

Pasó el tiempo y un buen día recibimos la cortés visita del director de Calidad del Grupo. Volvimos a visitar las líneas de fabricación, aunque sin el detalle de aquella vez con el auditor, cuando inesperadamente se paró en la zona de información de la línea por la que en aquel momento pasábamos; primero revisó el panel en el que se anotaban los fallos aparecidos, por fase de fabricación, y que, en ese momento, solo tenía una anotación. A continuación entró en el interior de la línea y se puso a observar cómo se realizaba el montaje; en ese caminar no dejó de prestar detalle a las cajas rojas, lugar donde se han de depositar las piezas no conformes, al fin encontró lo que buscaba, esa caja roja en la que solitaria, y sin terminar, se encontraba la pieza rechazada, origen de la anotación en el panel informativo.

Una vez identificada la pieza volvió al punto de información  y preguntó al operario cuál era la causa raíz de la no conformidad, él contestó que sabía el fallo pero no la causa; oída esta respuesta pidió que por favor llamaran al responsable  de la línea de fabricación, una vez que vino le hizo exactamente la misma pregunta que había hecho al operario. La respuesta también fue negativa por lo que llamó al jefe de la fabricación. Mismo proceso de pregunta y respuesta, con el mismo resultado. Nadie sabía la causa raíz de la no conformidad por la que aquel componente había sido rechazado y llevado a la caja roja. Después de esta corta ronda de preguntas y respuestas se volvió hacia mí y me preguntó qué, cuándo y cómo se iba a dar solución a ese problema, pregunta a la que tampoco pude dar respuesta.

No hay que ocultar que el grupo alrededor de aquella persona, que preguntaba tanto, había crecido de forma singular, pero, si el grupo había crecido, el ambiente alrededor de todos nosotros se había puesto un poco tenso. Una vez todos a su alrededor, nos hizo reflexionar sobre el mejor momento para tomar una acción correctora:

  • ¿De forma inmediata?
  • ¿Después de que hayan ocurrido varias no conformidades más?
  • ¿En el cambio de turno, cuando se revisen los incidentes del turno que acababa de terminar?
  • ¿Después de que un ingeniero de fabricación recogiera el informe y lo trasladara a un informe recopilatorio con los fallos del día, para entregárselo al responsable de la fabricación?

Con posterioridad a esta visita e incidente, estando leyendo uno de los libros sobre Poka Yoke me encontré con un modelo parecido en momento, y forma de enfrentarse a un problema, descrito en el apartado superior. La lectura del libro y mis experiencias, no solo de aquel día, han afianzado mi creencia y confianza de poder llegar a situaciones de cero defectos.

En muchos momentos de mi profesión me he visto obligado a encargar o a preparar, por mí mismo, listas de defectos encontrados en las líneas de fabricación o en casa de los clientes. Sobre aquella bonitas listas, que impresionaba verlas, habré empleado horas y horas para hacer clasificaciones y bonitos Paretos, documentación que se pudiera usar en la toma de  decisiones para la asignación de recurso, en encontrar soluciones a los problemas, calcular costes, impacto en los clientes y prioridades.

Todo ello me parece un gasto inútil de energía y recursos que es, por cierto,  agravado por la más y más acumulación de problemas y el, muchas veces, desconocido tiempo de respuesta para solucionar el defecto. No me reprimo en pensar que todo esto es el resultado de malos lanzamientos e inconsistentes trabajos para prevenir la aparición del fallo.

Si, estando escribiendo estas letras, me quedo sin internet, no me vuelvo y digo “ya lo arreglarán” sino que, de forma inmediata, me pongo a revisar las potenciales causas de esa interrupción para solucionarla.  Según lo expuesto, llego a la conclusión que: la respuesta a un fallo ha de ser inmediata y eficaz, todo lo que no sea así es un incremento de coste, o mejor una pérdida de beneficios.

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La figura superior, a la que llamo el ciclo largo de gestión, representa el recorrido que acabo de exponer: Ocurre el error en una fase del proceso; la pieza defectuosa puede que pase a la fase siguiente o sea apartada; si pasa puede que sea detectada, si no sirve, o continúe a la fase siguiente; el recorrido se repetirá y, con suerte, es posible termine en el control final, donde el examen meticuloso de las características a satisfacer por el producto detectará el error; por último, si supera el control final, cosa no imposible, llegará al cliente final, filtro más delicado y caro. En este caminar de detección o pase, hasta que pueda ser identificado el error, y pasado a la lista, pueden ocurrir un gran número de circunstancias que no favorecen la localización e identificación de la causa raíz y toma de la acción correctora:

  • El operario que opera la fase en la que se produce el error ya se marchó.
  • El operario que opera la fase en la que se produce el error es de otro turno o de otra línea.
  • El fallo ocurre por la mañana, pero hasta el final del turno no se ponen en común los fallos, y ese día los hubo y variados.
  • El registro de fallos, perfectamente caracterizados, dice que hasta que no aparezcan tres iguales no se haga nada.
  • El responsable de calidad pasa solo por las mañanas y su informe recopilatorio de fallos necesita un tiempo para hacerse.
  • La pieza no conforme ha sido recogida e incorporada al conjunto de piezas rechazadas de ese turno.
  • La pieza no conforme ha sido tirada a la chatarra.

Es posible se puedan encontrar más circunstancias que agregar a esta pequeña lista pero todas ellas forman un panorama nada favorable para la toma de una acción correctora.

Es de buena práctica en la solución de problemas definirlos con claridad y propiedad, para ello es necesario identificar los síntomas que acompañan a un fallo y disponer de toda la información necesaria para llegar a la causa raíz. Si la erradicación de un fallo o error, en un proceso, comienza cuando todas las evidencias, que lo acompañan, han desaparecido o perdido en el tiempo, es seguro que las dificultades para localizarlas serán difíciles y muchas veces imposibles.

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Para agilizar esta forma de solucionar problemas tenemos la alternativa del ciclo corto de gestión, que es el que debe ser utilizado: Aparece un fallo, parar,  localizar la causa y poner, de inmediato, en marcha la acción correctora. Por supuesto que, en las etapas de lanzamiento o puesta a punto de líneas es éste el modelo que  creo no tiene discusión: se pone a punto una fase, se prueba y se corrige. Es un modelo de prueba y error, pero ,siempre, más económico que esperar a que el error sea detectado en fases posteriores.

Bajo mi punto de vista, los modelos para gestionar los fallos son métodos necesarios, pero no lo más eficiente. La mejor, y única, solución a la aparición de un error es que no se produzca. Sé que puede parecer, a simple vista, trivial, pero el conocimiento para prevenir errores y dominar un proceso, es hoy  tan importante que hace innecesario el uso de cualquiera de los modos habituales para gestionar los problemas.
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Después de haber asistido a numerosos lanzamientos de productos y procesos, y enfrentado a las consecuencias de no haberse implantado a tiempo buenas y suficientes medidas de prevención, algunas de ellas con importantes repercusiones económicas, no me cansaré de insistir en la necesaria, meticulosa, exhaustiva y profunda planificación, ejecución y puesta en práctica de la Planificación Avanzada de la Calidad.

Recuerdo que en mis años de trabajo en una compañía, líder mundial en su sector, solía decirle a mis compañeros de la fábrica que si algo no podía ser realizado conforme a las instrucciones del proceso, mejor era no hacer nada, porque, hiciéramos lo que hiciéramos, el resultado sería no conforme. Aquellos procesos y sus parámetros estaban tan bien ajustados y tan robustos que una desviación de los mismos provocaba una salida defectuosa.

Las fases de los APQP son hoy tan claras y están tan bien estudiadas que: el correcto y cierto cumplimiento de sus requisitos, nos garantizará que las inspecciones, el uso del ciclo largo de gestión, Diapositiva1con sus diagramas de Pareto, y ,también, el ciclo corto, con su respuesta rápida, la solución de problemas, o cualquier otro modelo se haga mínimo, dando sentido al título del documento que presenté en el XVII Congreso Calidad en la Automoción en Barcelona:

Invierta en Prevención no gaste en Detección.



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Lights and shadows in the time of response to the error: reflections.

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Reading some articles  related with the statistical process control, in particular those related with the loss of stability and reviewing the possible modes of carry the process to its previous situation of being under statistical control, I started to think about the reaction times for taking corrective action. This is a point that has always bothered me and that is very possible is not very clear in good practice, both in the use of control charts and other control models, is not sufficiently defined. It seemed to me necessary, accordingly, to make a reflection on this point, that I would classify among the key themes needed to be in an environment of zero defects.

In one of the audit process, where had to be present, I remember a conversation that, at first, might seem me trivial and that, as has happened me more times, after meditating it I came to the opposite conclusion. I was inspecting, with an auditor, the line of manufacturing of a product, when is returned towards my and me made the following question: Francisco, when you do the launch of a line, are you going validating stage after stage, or do you expect to all is running for, then, after the final control, back to fix the defects identified in that last control stage? arreglandoMy response was affirmative as was what we were seeing. After obtaining my answer the auditor said: we do not do so, we will phase-by-phase or stage after stage, the passage to the next phase is achieved once demonstrated compliance with 100% of the requirements of the position that is being put to.

Time passed and one day receive the courteous visit from the director of the Group’s quality. We went back to visit the manufacturing lines, but not with the detail of that time with the auditor, when it unexpectedly stood in the area of the line information. First reviewed the panel where we have to score failures appeared, by stage of fabrication, at that time only had a note, then he went into the interior of the line and was to observe how the assembly of the parts was done. In that walk, he did not lose detail of the red boxes, places where they have to deposit non-conforming parts , finally he found what he was looking for a red box in which lonely, and unfinished, it was a rejected part, origin of the annotation in the information panel.

Once identified the piece returned to the information point and asked the operator what was non-conformity root cause, he replied that he knew the failure but not the cause, heard this response requested to please be called the person in charge of the manufacturing line, once he came made him exactly the same question that had made to the operator. The response was also negative so called the head of manufacturing. Same process of question and answer, with the same result. No one knew the cause root of the non-compliance by which that component had been rejected and led to the red box. After this short round of questions and answers turned towards my and asked me what, when and how was going to respond to that problem, question neither could answer that.

We must not hide that the group around that person had grown from singular form, but if the group had grown, the environment around us all had been a little tense. Once we were all around him, made us reflect on the best moment to take corrective action:

  • At the time of the failure ?
  • After that several non-conformities more occurred?
  • Would in the change of shift, when we review the incidents of the shift that had just of finish?
  • Once a manufacturing engineer pick the report and transferred it to a report compilation with the failures of the day, to deliver it to the person responsible for the manufacture?

Subsequent to this visit and incident, while reading one of the books about Poka Yoke I met a model similar to the way to deal with a problem, described in the above paragraph. The reading of the book and my experiences, not only of that day, have strengthened my belief and confidence to reach situations of zero defects.

In many moments of my profession I have been forced to order or to prepare, by myself, lists of defects found in the manufacturing lines or in customer lines. On that beautiful lists, that impressed see them, I can have employee hours and hours to make classifications and beautiful Pareto, documentation that is could be use in taking decisions for the allocation of resource, in find solutions to the problems, calculate costs, impact in the customers and priorities.

All this seems to me a useless expenditure of energy and resources which is, incidentally, compounded by the more and more accumulation of problems and, often, unknown response time to fix the defect. I do not repress me to think that all this is the result of bad releases and inconsistent work to prevent the occurrence of the failure.

If, being writing these letters, I loose the connection to Internet, I do not say “already they should arrange it” but, of immediate form, I put to check the potential reasons of this interruption to solve it. According to the exposed thing, I come to the conclusion that: the response to a failure have to be immediate and effective, everything what is not like that it is an increasing of cost, or a loss of benefits.

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The figure above, which I call the long management cycle, represents the path that I just expose: the error occurs at a stage in the process; the defective part can that pass to the phase following or separated; if passes can, if not served, that be detected, or continue to the phase following; the tour will be repeated and with luck it is possible to finish in the final inspection, where the meticulous examination of characteristics to satisfy the product will detect the error; finally if it exceeds the final control, something not impossible, to reach the final customer, more delicate and expensive filter. In this walk detection or pass, until it can be identified the error and passed to the list, may occur a number of circumstances that do not make a favor to the location and identification of corrective action:

  • The operator that operates the phase in which is produces the error already is left.
  • The operator which operates the phase in which the error occurs is from another turn of another line.
  • The failure occurs in the morning, but until the end of the shift is not put in common failures and that day and there were many and varied.
  • The registration of failures, perfectly characterized, says that until not appear three equal fault corrective action will not take.
  • Only quality manager takes notes on failures in the morning and his report, compilation of failures needs time to be done.
  • The non-conforming part has been picked up and incorporated into the set of rejected parts of that shift.
  • The non-conforming part has been threw to the scrap.

It is possible to find more circumstances that add to this small list but all of them form a picture nothing favorable for taking corrective action.

It is good practice, in solving problems, to define them clearly and property, so it is necessary to identify the symptoms that accompany a failure and have all the information necessary to arrive at the root cause. If the eradication of a failure or error, in a process, begins when all the evidence, that accompany it, have disappeared or lost in time, is certain that difficulties to locate them will be hard and many times imposibles.

Diapositiva2To this form of solve problems have the alternative of the cycle short of management, that is which should be used: appears a failed, stop, locate the cause and put, immediately, running the action corrective. By assumed that in the stages of launch, or setting, of lines, is this the model that I think not has discussion: Adjusts a phase, makes a test and if not is correct takes the action to correct it. It is a model of trial and error, but always more economical that to wait for that error is detected at later stages.

From my point of view, models to manage failures are necessary methods, but not as efficient. The best, and only, solution to the appearance of an error is that not is produce. I know it may seem, at first glance, trivial, but the knowledge to prevent errors and dominate a process, is today so important that obviates the use of any of the usual ways to manage problems.

After having attended numerous releases of products and processes, and faced theDiapositiva3 consequences of not having implemented good and sufficient preventive measures, some of them with important economic impacts,  I must insist on the necessary, meticulous, thorough and deep planning, execution and implementation of the Advanced Quality Planning.

I remember that in my years of working in a company, a world leader in its sector, used to say to my colleagues, from the factory, that: If something could not be done according to the instructions of the process, the best was doing nothing, because we did what we did, the result would be non-compliant. Those processes and their parameters were so robust  that a deviation of them caused a defective output

The phases of the APQP are today so clear and are so well studied that, the correct and true compliance of the requirements and stages of the model, will ensure us that: the
Diapositiva1inspections, the use of the long cycle of management, with its diagrams of Pareto, and, also, the short cycle, with his quick response, the solution of problems, or any other model is going to be minimum and will give meaning to the title of the paper I presented at the XVII Quality Congress in the Automotive Industry in Barcelona:

Invest in prevention don’t spend on detection.

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